Soort lidmaatschap *
Schietend Lid
Niet-Schietend Lid
Jeugd-lid <18 jaar

Officiele Voornaam: *


Familienaam: *


Geslacht: *
Man
Vrouw
Anders

Straat + huisnr *


Postcode: *


Plaats: *


Land: *


Geboorteplaats: *


Geboortedatum *


Nationaliteit *


Telefoon:


Mobiel: *


Email


Burgerlijke staat: *


Beroep: *


Mutualiteit (ziekenkas) *


Rijksregisternummer: *


Reeds een inwonend familielid welke lid is: *
Ja
Neen

Zo ja, volledige naam en lidnummer:


Lid andere club (geweest): *
Ja
Neen

Zo ja, welke club:


Heeft u reeds een wapenvergunning: *
Ja
Neen

Zo ja, afgeleverd in welke categorie(n)


Heeft u reeds een sportschutterslicentie : *
Ja
Neen

Zo ja, Federatie dewelke sportschutterslicentie afleverde
FROS
VSK
VLAS

Zo ja, categorie sportschutterslicentie :


Zo ja, welke sportschutterslicentie:
Voorlopige
Definitieve

Zo ja, datum van aflevering


Zo ja, nummer ssl:


Opmerkingen: